1. AMAÇ: Hasta güvenliği komitesinin görev alanlarını, komitede yer alan kişilerin görev
tanımlarını ve komitenin faaliyetlerini ve çalışma şeklini tanımlamaktır.
2. KAPSAM: Hasta güvenliği komitesi kapsamı;
Bu komite;
• Hastaların doğru kimliklendirilmesi,
• Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması,
• İlaç güvenliğinin sağlanması,
• Transfüzyon güvenliğinin sağlanması,
• Radyasyon güvenliğinin sağlanması,
• Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması,
• Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması,
• Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması
• Hasta Mahremiyetinin sağlanması
• Hastaların Güvenli Transferi
• Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi
• Bilgi Güvenliğinin sağlanması
• Enfeksiyonların önlenmesi
• Laboratuvarda hasta güvenliğinin sağlanması
3. SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından Hasta Güvenliği Komitesi Başkanı,
Kalite Yönetim Birim Sorumlusu başta olmak üzere hasta güvenliğinin sağlanmasından genel
olarak tüm kurum çalışanları sorumludur.
4. TANIMLAR
4.1. Hasta Güvenliği: Hizmet alan tüm paydaşların zarar görmelerine yol açabilecek ve
önceden öngörülebilen tüm tehlikeleri, kabul edilebilir bir düzeyde risk seviyesinde tutmak için
alınabilecek tedbir ve iyileştirme faaliyetleridir.
4.2. Hasta Güvenliği Komitesi: Hastane yönetimince oluşturulan komite, hastanenin
büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak hastanede yürütülen çalışmaların
etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalıdır. Komitede
hastane yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.
5. FAALİYET AKIŞI
5.1. Hasta Güvenliği Komitesi Görev Tanımları
5.1.1. Komite Başkanı: Başhekim Komite Başkanıdır. Komite başkanı, komitenin faaliyet alanları çerçevesinde işlevlerini yürütmesini ve komitede gündem maddeleri olarak ele alınan ve komite üyeleri ile tartışılan sorunlara yönelik son kararın alınmasını sağlayan kişidir. Hasta güvenliği komitesi başkanı izinli ya da raporlu olduğu durumlarda, komite başkanlığını devrettiği hastane müdürü yapar.
5.1.2. Kalite Yönetim Birim Sorumlusu: Kalite yönetim birim sorumlusu hasta güvenliği komitesi
toplantılarının organizasyonu, duyurulması ve tebliği, komitenin belirlenen aralıklarla toplanmasının takibi, komitenin görev alanlarıyla ilgili faaliyetlerin komiteye iletilmesi, komitede alınan kararların uygulamaya geçirilmesi ve takibinin sağlanması, komite faaliyet alanı kapsamındaki konuların standartlar kapsamında uygulamaya geçirilmesi ve aksaklıklar için Birim SKS sorumluları ile işbirliği içerisinde çalışan, hasta güvenliği komitesinin doğal bir üyesidir. Komitede alınan kararlarla ilgili kalite standartlarına uygun takip ve koordinasyon
sağlar.
5.1.3. Asil Üye: Üyesi olduğu hasta güvenliği komitesinin toplantılarına katılan, komitede gündem maddesi olarak ele alınan konular konusunda fikir ve düşüncelerini beyan eden, çözüm yolları üreten, komite başkanının aldığı kararlar doğrultusunda çalışmalara katılan komite üyesidir. Hasta güvenliği komitesi asil üyesi izinli ya da raporlu olduğu durumlarda, görevlendirmesi bulunan yedek üye komite toplantısına katılır. Komitenin çalışma alanları ile ilgili alınan kararların klinik bazında uygulaması ile ilgili fikir beyan etmek, önerilerde bulunmak ve komite başkanı tarafından kendine verilen görevleri yerine getirmekten sorumludur.
5.1.4.Yedek Üye: Hasta güvenliği komitesi asil üyesi, izinli ya da raporlu olduğu durumlarda
komite toplantısına katılan ve asil üyenin görev tanımını yerine getiren kişidir.
6. KOMİTE İŞLEYİŞ SÜRECİ
•Hasta güvenliği komitesi kalite yönetim direktörünün organizasyonu ve komite başkanının
onayı ile düzenli aralıklarla, yılda en az dört kez ve gerektiğinde daha sık olarak toplanmalıdır.
• Komite toplantı tarihi ve saati, toplantı yeri, toplantı gündem maddeleri komite üyelerine en
geç 1 gün önceden, komite sekretaryası tarafından yazılı olarak tebliğ edilir.
•Toplantı gündem maddeleri doğrultusunda ele alınan konular ve alınan kararlar, toplantı
tutanağı ile yazılı olarak kayda alınır.
• Hasta güvenliği komitesi toplantılarında; hasta güvenliği uygulamaları, İstenmeyen Olay
Bildirimleri, düşme bildirimleri, hasta ve çalışan görüş ve önerileri, eğitim talepleri vb. gibi
hasta güvenliğini ilgilendiren konular da tartışılarak karara bağlanır.
• Komite Toplantısında ele alınan gündem maddelerine yönelik olarak gerekli iyileştirme
çalışmaları planlanarak, düzeltici-önleyici faaliyetler planlanır.
• Toplantı sonucunda alınan kararlar ve yönetime bildiriminin yapılması gereken konular
hususunda, komite sekretaryası tarafından resmi yazı ile bildirim yapılır.
• Hasta güvenliği komitesi görev alanına ilişkin yukarıda belirtilmiş olan konularda İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Prosedürü doğrultusunda, İstenmeyen Olay Bildirimi yapılması için uygun ortam sağlanır. Bildirimler, “İstenmeyen Olay Bildirimi Takip Formu ile Hasta-Çalışan Güvenliği Komite başkanına iletilir.
• İlgili komite başkanı gerekli görürse komiteyi acil olarak toplantıya çağırır ya da bildirimin durumuna göre kök neden analizi için bir ekip oluşturur. Kök neden analizi için oluşturulan ekibe “İstenmeyen Olay Bildirimi Değerlendirme Formu” teslim edilir. İlgili ekip gerekli kök neden analizini yapıp kalite birimine teslim eder. Kalite yönetim direktörü, kök-neden analizi ekibinde mutlaka yer almalıdır.
• Analiz yapılırken ilgili komite, sisteme ilişkin değerlendirmelerde bulunmalı, sistemin aksayan yönleri, düzeltilecek alanların olup olmadığını irdelemelidir. Olayları ve olayların sebeplerini incelemeli, olayların kim tarafından gerçekleştirildiği ve zarar görenlerin kimler olduğunu araştırmamalı, gizlilik ilkelerine uyulmalıdır.
• Kalite yönetim birimi tarafından teslim alınan kök neden analiz formu ilgili komite başkanına raporlanır. Acil bir önlem gerekiyor ise komite başkanı ilgili komiteyi toplantıya davet eder ya da gereklilik durumuna göre ilgili komitenin bir sonraki toplantısında kök neden analizlerini değerlendirilir. Kök-neden analizi sonucunda yapılması gereken iyileştirme faaliyetleri gerçekleştirilir.
• Komite Toplantısında hasta güvenliği ilkelerine yönelik planlanması gereken eğitimler için karar alınarak, eğitim komitesine bildirilir ve kararı alınan eğitim faaliyeti gerçekleştirilir. Hasta güvenliği kapsamında her yıl personel tarafından alınması gereken eğitimler ve gerçekleştirilmesi gereken eğitim faaliyetlerine ilişkin planlama eğitim komitesi tarafından gerçekleştirilir. Yıllık eğitim planında, hasta güvenliğine yönelik olarak planlanması gereken eğitimler, “Eğitim Prosedürü doğrultusunda planlanır. Ayrıca, yeni göreve başlayan personellere, oryantasyon eğitimleri kapsamında Hasta güvenliğine yönelik eğitimler anlatılmaktadır.
7. KOMİTE KAPSAMININ İÇERİKLERİ
7.1. KİMLİK DOĞRULAMA
• Birinci basamaktan başlayarak kimlik ve protokol bilgileri eksiksiz kayıt altına almak
• Kimlik doğrulama için, çalışanlara kimlik tanımlayıcıların kullanımı ile ilgili yılda birkez eğitim verilmesini sağlamak
• Tanı tedavi yapılacak tüm işlemler için hasta kimliğini doğrulamak.
• Hastaya yapılacak her türlü müdahale öncesi hasta kimlik bilekliğindeki bilgiler ve kayıt
bilgileri yapılacak uygulama bilgileri gözden geçirilmek.
• 3 parametrenin (protokol numarası, hasta adı soyadı, doğum tarihi; gün ay, yıl)
bulunduğu hasta bilekliği kullanmak
➢ Kimlik bileklikleri renkleri;
➢ Yeni doğan kız bebek ve anne pembe
➢ Yeni doğan erkek bebek ve anne mavi,
➢ Alerjisi olan kırmızı,
➢ Yatışı yapılan her hasta beyaz
• Bileklik değiştirilmesini gerektiren durumlar;
• Annedeki beyaz kimlik tanımlayıcı doğumdan sonra uygun renkle değiştirilir.
• Yatıştan sonra alerji tespit edilirse kırmızı bileklikle değiştirilir.
• Kimlik tanımlayıcı özelliğini yitirdiğinde; Hasta ve yakınları servise kabulde hemşire
tarafından verilen ilk eğitime kimlik tanımlayıcı konusunda bilgilendirilir.
• Kimlik doğrulama hastanemizde:
➢ Hasta kabul bankosunda hasta kimliği
➢ Polikliniğe kabulde doktor tarafından , (aktif iletişim)
➢ Tahlil ve tetkik işleminde ilgili birimde ,(aktif iletişim)
➢ Bilgilendirme rıza işlemleri , (aktif iletişim)
➢ İnvaziv tedavi uygulamaları, (aktif iletişim+kimlik tanımlayıcılar)
➢ Yeni doğan bebek ebe ya da hemşire tarafından, daha önceden hazırlanarak bir eşi
anneye takılmış bilekliği bebeğe de takıp ve kimlik doğrulama yaparak bebeği teslim
eder.
• Kimlik tanımlayıcıya yapıştırılan barkotta hastanın adı soyadı, protokol numarası ve
doğum tarihi (gün/ay/yıl) yer alır.
7.2 ÇALIŞANLAR ARASINDA ETKİLİ İLETİŞİM ORTAMININ SAĞLANMASI,
• Sözel order ya da konsültasyon istemi sözlü olarak tekrar okumalarla teyit edilir.
• Gerekirse kodlama yapılır.
7.3. GÜVENLİ İLAÇ UYGULAMALARININ SAĞLANMASI
• Tedavi planı hekim tarafından ilacın tam adı, uygulama zamanı, dozu, uygulama şekli
ve veriliş süresini içerecek şekilde yazılır, kaşelenip ve imzalanır.
• Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydeder.
• İlaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanır.
• Yazılışı, okunuşu ve ambalajı benzeyen ilaç listeleri hazırlanır, tüm ilaç uygulaması
yapılan birimlerde bulunması sağlanır. Bu tip ilaçlar eczanede de ayrı raflarda ve etiketlenerek bulundurulur.
• İlaçların pediatrik dozları hesaplanarak ilgili birimlerde bulundurulur.
• Acil durumlarda kullanılacak ilaçların pediatrik dozları kg göre hesaplanır, ilgili
birimlerde bulundurulur. (acil çantaları, )
• Yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaçlar kilit altında bulundurulur.
• Yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaçlar günlük olarak nöbet değişimlerinde teslim defteriyle devir alınır devir edilir. Bu defterde ilacın, hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, kullanıldığı tarih, kimin uyguladığı, kime kaç adet teslim edildiği imza ile kayıt altına alınır.
7.3.1. İlaç güvenliği ile ilgili hataların gerçekleşmesi durumunda
• Hata belirlenir, ilaç kesilir, ilgili hekimle temasa geçilir hekim tarafından gerekli müdahale yapılır, İstenmeyen Olay Bildirim Sisteminden ilaç hataları bildirimi yapılır.
7.3.2. Advers etki bildirimi;
• Hastanemizde advers etki bildirimi Farmakovijilans Sorumlusu tarafından yapılır.
• Advers etki geliştiğinde Olumsuz Olay Bildirim Formu doldurulur ve farmakovjilans
sorumlusuna gönderilir, bir örneği de kaliteye iletilir.
7.3.3. İlaç ile ilgili istenmeyen reaksiyon gerçekleşmesi durumunda;
• İleri derece bir reaksiyon ya da sistemik şok geliştiğinde de hekimiyle koordineli olarak hastaya müdahale edilir, gerekirse mavi kod uygulanır.
7.5. RADYASYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI
• Radyasyon yayan cihazların tümü için Türkiye Atom Enerjisi Kurumundan lisans alınır.
• Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlarda iyonize havanın dışarı atılmasını
sağlayan aspirasyon sistemi bulunur.
• Radyoloji biriminde görüntü hizmetlerinin sunulduğu alanlarda radyasyon uyarı
levhaları bulunur.
• Gebe ve gebelik şüphesi olanlar radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilir.
• Çekime girecek hasta yakınları için koruyucu ekipman kullanılır.
• Bu koruyucuların etkinliği yılda 1 ve gerektiğinde skopi veya filmle kontrol edilir.
• Tekrar edilen çekim sayıları aylık olarak takip edilir, gerektiğinde düzeltici önleyici
faaliyet açılır.
•
7.6. DÜŞMELERDEN KAYNAKLANAN RİSKLERİN AZALTILMASI:
• Hastanemizde; hasta bakımını ve tedavisini sağlayanlar tarafından hastaların düşme
açısından taşıdığı riskin, almış olduğu ilaçlara bağlı olarak taşıdıkları potansiyel risk göz önünde bulundurularak değerlendirilmesi ve belirlenen riskleri azaltacak veya ortadan kaldıracak önlemlerin alınması gerekmektedir.
• Düşme riski olan hastanın kapısına ‘düşen adam’ figürü asılır.
• Bilinç bozukluğu olan, sedatif ilaç kullanan hastaların yataktan düşmelerini engellemek
için yatak kenarlıkları hemşire tarafından kontrol edilir.
• Hasta ayağa kalkarken hemşire veya personel tarafından yardım ve destek
sağlanmalıdır.• Hastanemizde düşme riskinin olduğu zeminler temizlenirken “ Kaygan Zemin” yazan
ikaz işaretleri konulur.
7.7. TIBBİ CİHAZ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI
• Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunur.
• Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonları Kalibrasyon Planı dahilinde yapılır.
• Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunur.
• Etikette;
➢ Kalibrasyonu yapan firmanın adı
➢ Kalibrasyon tarihi
➢ Geçerlilik süresi
➢ Sertifika numarası bulunur.
7.8. ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ
• Hastalarımızın hastanemizde bulundukları sürece maruz kalabilecekleri enfeksiyon risklerine karşılık alınacak önlemler “Enfeksiyon Kontrol Komitesi” tarafından belirlenir. Hastanemiz ENFEKSİYON KONTROL VE ÖNLEME PROSEDÜRÜ’nde belirtilmiştir.
• El hijyeni hem hasta hem de çalışan güvenliği açısından önemli olup ‘El Hijyeni Talimatı’nda enfeksiyonların ve çapraz bulaşmaların önlenmesi amacıyla sağlık personelinin uygun el temizliği yöntemleri belirtilmiştir. Belli periyodlarda el hijyeni eğitimleri yapılmaktadır.
7.9. ATIK YÖNETİMİ
Hastanemizde atıkların; Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ve Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği’ne uygun olarak toplanması, taşınması, geçici olarak depolanması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmaktadır. Konu ile ilgili usul, esas ve sorumluluklar ‘ATIK YÖNETİM PROSEDÜRÜ’nde belirlenmiştir. Plan;
• Üretilen atık çeşitlerini,
• Atıkların kaynağında ayrıştırılmasını,
• Üretilen atık miktarının azaltılmasını,
• Atıkların usulüne uygun olarak toplanmasını ve taşınmasını,
• Atıkları taşımada kullanılacak ekipmanı
• Toplama ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonunu,
• Geçici toplama alanlarının kullanımı ve atıkların depolanmasıyla ilgili kuralları,
• Lisanslı atık taşıyıcılarına teslim edilmesini,
• Atıkların toplanması ve taşınması sırasında oluşabilecek kazalara karşı alınacak önlemleri ve
kaza durumunda yapılacak işlemleri,
• Atık yönetimi sürecinde yer alan sorumluları kapsar.
İLGİLİ DÖKÜMANLAR
İstenmeyen Olay Bildirimi Formu
Toplantı Tutanağı
Kök-Neden Analizi Formu
Eğitim Yönetimi Prosedür